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2025年医药行业药剂科药师药历书写规范手册

第1章总则与职责界定

1.1药历书的基本定义与适用范围

药历书（MedicationHistory）是指药师为每位受药患者或家属，详细记录其用药史、用药反应、用药依从性及用药安全性的标准化文书。它是连接患者、药师与医疗机构的中间桥梁，也是药师独立行医执业资格的法定凭证。②适用范围涵盖所有在医疗机构内接受药物治疗的成人、儿童及老年患者，包括门诊患者、住院患者以及康复期患者。药历书必须覆盖从患者首次接触药物到停药结束的全生命周期，不得遗漏任何一次给药记录。④药历书不仅限于处方药，也包含中药、生物制剂、营养补充剂及非处方药等所有合法药品类别。⑤药历书是药师进行临床药师会诊、处方审核及不良事件上报的核心依据，具有不可替代的法律证据价值。药历书的书写主体必须是持有《药师执业证书》的注册药师，严禁由非药师人员代写或代签。

1.2药师在药历书写中的核心职责

药师的首要职责是确保药历书内容的真实性和准确性，严禁根据患者回忆或家属描述进行主观臆造，必须基于客观的查房记录、化验单及医嘱。②药师需主动识别并记录患者的过敏史、药物相互作用及特殊体质情况，这是药历书中最关键的安全防线。药师应详细评估患者的用药依从性，包括用药时间、剂量、频次及是否漏服，并分析导致依从性问题的潜在原因。④药师必须对用药后的疗效进行评价，不仅关注