2025年医疗行业康复部康复师康复治疗方案制定手册.docxVIP

2025年医疗行业康复部康复师康复治疗方案制定手册

第1章患者评估与需求分析

1.1全面健康史采集与既往史记录

医生需使用结构化问诊清单，按“既往手术史”、“慢性病史”、“药物过敏史”三大模块进行提问，重点记录高血压、糖尿病等基础病控制情况，例如询问患者“过去三年血压是否规律控制在130/80mmHg以下”，以评估心血管风险等级。详细记录手术史时，必须精确描述手术名称、手术日期、住院时长、术后并发症（如肺炎、深静脉血栓）及恢复情况，例如“2020年5月行左膝置换术，术后3个月出现膝关节僵硬，经物理治疗改善不明显”。

询问用药史时，需涵盖处方药、非处方药及保健品使用情况，特别关注抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的剂量调整及出血风险，例如“患者长期服用阿司匹林，近期因牙龈出血自行停药，需暂停活血类中药”。既往史中需特别标注“用药依从性”不良记录，如患者因副作用擅自停药导致病情反复，例如“患者服用降压药后出现干咳，遂自行减量，导致近期血压波动至160/100mmHg。记录过敏史时，需区分“对药物过敏”（如青霉素过敏史）与“对特定食物过敏”（如海鲜过敏史），并记录过敏反应的严重程度，例如“对头孢类抗生素严重过敏，曾发生过敏性休克”。

既往史梳理需建立时间轴，按时间顺序罗列关键节点，例如“2023年1月因跌倒导致右髋骨折，2023年6月行内固定术