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血液透析室病例登记管理制度

第一章总则

1.1目的

为统一血液透析室病例数据采集口径，保障医疗质量追溯、医保合规、科研统计及突发公卫事件应急，特制定本登记管理制度。制度覆盖患者首次透析至死亡或转院全周期，确保“一人一档、一次一录、一事一补、一分钟内可追溯”。

1.2法规与上位文件依据

1.2.1《医疗机构病历管理规定（2022版）》

1.2.2《血液净化标准操作规程（SOP2021）》

1.2.3《个人信息保护法》第13—18条

1.2.4《国家医保局2.0版透析结算清单规范》

1.2.5《GB/T35273—2020信息安全技术个人信息安全规范》

1.3适用范围

本制度适用于××医院肾脏内科血液透析室（含本部、分部及外派合作点）所有医师、护士、技师、保洁、运送及外包软件运维人员。

1.4关键定义

1.4.1“病例登记”：指将透析相关原始数据即时写入医院HIS、血液净化信息系统（NIS）及省级透析质控平台的三级同步操作。

1.4.2“首录”：患者第一次透析前24h内完成基础信息、知情同意、血管通路、传染病筛查等必填字段的录入。

1.4.3“补录”：因抢救、设备故障等不可抗力导致首录缺失，在4h内补充完成并注明原因。

1.4.4“双签”：数据录入后由操作者电子签名，责任护士或值班医师二次核对后再次电子签名，方可上传。

第二章组织与职责

2.1透析