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病危通知书样本

[医院名称]

病危通知书

科室：_______________编号：_______________

患者基本信息：

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________床号：_____

致：患者家属/法定监护人/授权委托人（与患者关系：_________）

您好！

患者[患者姓名]因“[主要诊断，如：急性心肌梗死、重型颅脑损伤、多器官功能障碍综合征等]”于[年月日时]入我院（或本科室）治疗/抢救。

目前病情及病危依据：

患者目前诊断为：[详细、主要的诊断，可列举1-3项最危重的疾病]。

根据患者目前临床表现、体格检查及辅助检查结果（如：[简述关键阳性检查结果，如：血压持续下降，收缩压低于XXmmHg；血氧饱和度显著降低，吸氧状态下仍低于XX%；心率过快/过缓，心律失常；意识障碍，呈深昏迷状态；重要器官功能指标严重异常等]），患者病情极其危重，生命体征不稳定，已出现[如：严重感染性休克、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、脑疝形成、心搏骤停后复苏中、大出血难以控制等具体病危情况描述]，随时可能因病情进一步恶化而危及生命。

诊疗计划及抢救措施：

我院（本科室）已向患者家属详细告知病情的危重性，并将采取包括但不限于[如：组织相关科室会诊、持续心电监护