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完整病历范文

病历书写

（一）一般项目

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：四十余岁

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：职员

*出生地：某省某市

*现住址：某省某市某区某街道某号

*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

*记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

*病史陈述者：患者本人

*可靠程度：可靠

（二）主诉

咳嗽、咳痰伴发热X天，加重伴胸闷X天。

（三）现病史

患者于入院前X天，无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，不易咳出。同时伴有发热，自测体温最高达38.5℃左右，无畏寒、寒战，无咽痛、流涕，无胸痛、呼吸困难。当时未予重视，自行口服“感冒药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。入院前X天，患者自觉咳嗽、咳痰症状较前加重，痰液转为黄色脓痰，量增多，咳嗽时伴有右侧胸部隐痛不适，并出现活动后胸闷、气促。发热仍反复，体温波动在37.8℃-38.6℃之间。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数稍高，中性粒细胞比例升高。胸部X线片示：右肺中叶炎症可能。门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（四）既往史

平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及