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微创术后即刻护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日10:00

地点：外科病房3床

患者：张某，女，56岁

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

手术结束时间：2025年12月18日09:15

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、患者术后即刻病情汇报（责任护士王某）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

患者麻醉苏醒后意识清醒，定向力正常，能正确回答问题，自述伤口轻微疼痛，VAS评分3分。无头晕、恶心、呕吐等不适。

（三）伤口与引流情况

伤口：腹部可见4个0.5-1cm穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：留置腹腔引流管1根，引流出少量淡红色液体，约20ml，引流管通畅，固定妥善。

（四）管路与皮肤

静脉通路：右前臂留置静脉套管针，输液通畅，无红肿渗液。

皮肤：皮肤完整，无压疮风险（Braden评分18分）。

（五）术后医嘱执行情况

已遵医嘱给予心电监护、吸氧（术后2小时内）、静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g）。

术后禁食水，待肛门排气后逐渐恢复饮食。

三、护理评估与问题分析（李护士长）

（一）疼痛管理

评估：患者VAS评分3分，属于轻度疼痛，主要与手术创