裂伤个案护理(模)板.doc

裂伤个案护理模板

一、病例介绍

1.1基本信息

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

科室：外科

床号：X床

入院日期：XXXX年XX月XX日

主诉：[具体部位]裂伤X小时

现病史：患者于X小时前因[受伤原因，如车祸、跌倒、锐器切割等]导致[具体部位]受伤，出现局部疼痛、出血，无头晕、恶心、呕吐等不适，遂来我院急诊就诊。

1.2既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

1.3体格检查

生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

专科检查：[具体部位