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2025年医疗行业病案室医生病历书写规范手册

第X章

2025年医疗行业病案室医生病历书写规范手册

1.1病历书写的基本原则与核心要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，其中“客观”指依据临床诊疗事实如实记录，严禁主观臆造或伪造数据；“真实”要求病史采集与检查结果必须与患者实际诊疗经过完全一致，任何与诊疗事实不符的记录均属造假；“准确”强调数据单位统一、时间逻辑严密、诊断分型精准，杜绝因计算错误导致的医疗差错。核心要求之一是“及时性”，规定入院记录应在患者入院24小时内完成，术前记录需在术前24小时内完成，术后记录需在术后24小时内完成，超期未补写病历需按医院规定启动延期补写程序并记录原因，确保病历能真实反映诊疗过程的时间轴。

“完整”要求病历内容涵盖诊疗全过程，包括入院评估、诊断依据、治疗方案、手术记录、术后观察、出院指导等，严禁出现关键信息缺失，如手术部位、麻醉方式、用药剂量及不良反应处理等核心要素缺失导致病历无法闭环，必须逐条补充完善。规范书写要求严格区分不同病历类型的书写规范，如入院记录需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理及医嘱等固定结构，手术记录需详细描述手术经过、术中情况、术后恢复及并发症处理，不同病种（如急诊、门诊、住院）的书写侧重点和格式要求存在法定差异，必须严格对照《病历书写基本规范