心电图检查知情同意书模板.docx

心电图检查知情同意书模板

一、患者基础信息

姓名：性别：□男□女年龄：_岁住院号/门诊单号：

床号：科别：就诊类型：□门诊□住院□体检联系电话：

紧急联系人：与患者关系：紧急联系电话：

拟行检查项目：□常规12导联心电图□常规18导联心电图□24小时动态心电图（Holter）□48小时/72小时长程动态心电图□运动负荷心电图试验（活动平板）□药物负荷心电图试验□直立倾斜试验□其他：

申请医师：申请日期：年月

二、检查相关知情告知

（一）检查概述及目的

心电图检查是通过电极采集人体心脏电活动信号并转换为图形记录，用于分析心脏电活动规律、排查心脏结构及功能异常