护理五年规划保障个案.docVIP

老年慢性病患者长期护理五年规划个案护理

一、个案基本资料

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：72岁

诊断：2型糖尿病（病程15年）、高血压3级（极高危）、慢性肾功能不全（CKD3期）、阿尔茨海默病（轻度认知障碍期）

家庭背景：独居，子女定居外地，每周电话联系1-2次；社区志愿者定期上门探访。

经济状况：退休职工，月收入4500元，医保类型为职工医保。

护理需求评估：

生理层面：需每日监测血糖、血压，规律服药，控制饮食；存在跌倒风险（步态不稳）；肾功能不全需限制蛋白质摄入；轻度认知障碍导致记忆力下降，易漏服药物。

心理层面：因独居及疾病进展产生焦虑、孤独感，对未来护理存在担忧。

社会层面：缺乏即时照护支持，社区资源利用不足。

二、五年护理规划目标体系

（一）短期目标（第1-2年）：基础护理能力构建

生理稳定：血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；血压维持在130/80mmHg以下；肾功能指标（血肌酐、尿素氮）稳定，延缓进展。

安全防护：降低跌倒风险（步态训练后跌倒发生率＜1次/年）；实现药物规范服用（漏服率＜5%）。

心理适应：缓解焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分从65分降至50分以下）；建立与社区志愿者的固定联系。

（二）中期目标（第3-4年）：自主管理能力强化

健康管理：掌握自我血糖、血压监测技能；能独立完成低蛋白糖尿病饮食搭配；认知功能衰退