心肌梗死溶栓知情同意书.docx

心肌梗死溶栓知情同意书

一、患者病情与诊疗评估

患者性别：□男□女年龄：岁体重：kg住院号：床号：入院时间：年月日时

目前临床诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；梗死部位：□前壁□下壁□侧壁□后壁□右心室□多部位受累□其他；本次发病起始时间：年月日时，首次医疗接触时间：年月日时，签署本同意书时距发病时长：小时分钟；2.高血压病□分级病程年；3.2型糖尿病/1型糖尿病病程年；4.既往脑血管病史：□脑出血□脑梗死发病时间；5.其他基础疾病：

本次拟实施诊疗操作：急性心肌梗死静脉溶栓治疗，拟选择溶栓药物：□替奈普酶（TNK-tPA）□阿替普