外伤病人怎么护理个案.docVIP

复合外伤合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，建筑工人，因高处坠落致全身多处外伤，于2025年10月15日急诊入院。入院时神志清醒，体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。查体可见：

头部：额部有约5cm长头皮裂伤，伴活动性出血。

胸部：左侧第5-7肋骨骨折，局部压痛明显，胸廓挤压征阳性。

腹部：脐周可见约10cm皮肤挫裂伤，伤口污染严重，可见泥沙及金属碎屑残留。

四肢：右股骨中段开放性骨折，骨折端外露，周围软组织严重挫伤。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%；胸部CT提示左侧胸腔少量积液；腹部B超未见明显脏器损伤。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征不稳定：患者体温升高，提示可能存在感染；心率加快，考虑与疼痛、失血及感染应激有关。

创伤严重程度：ISS评分（损伤严重度评分）为25分，属于重度创伤，存在多部位损伤，治疗和护理难度大。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛剧烈，严重影响患者休息和情绪。

营养状况：患者受伤前饮食规律，但因创伤导致机体高代谢状态，目前存在营养摄入不足风险。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，受伤后担心治疗费用及预后，出现焦虑、恐惧情绪。家属对病情了解不足，存在过度担忧。

三、护理诊断

体液不足：与外伤后失血、伤口渗液有关。