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汇报人:2026

2026年01月10日

护理不良事件

处理与报告制度

CONTENTS

事件分类标准

应急处置流程

报告时限规范

改进措施追踪

典型案例分析

事件分类标准

常见事件类型

用药错误

某医院曾发生护士错将氯化钾当氯化钠输注，致患者心律失常，经抢救后脱离危险，此类事件占不良事件总数约30%。

跌倒坠床

老年患者夜间如厕未使用呼叫器，自行下床时因地面湿滑跌倒，导致股骨颈骨折，需手术治疗，占住院不良事件25%。

压疮事件

长期卧床患者因护理人员未按时翻身，骶尾部出现Ⅲ期压疮，面积达4cm×5cm，愈合耗时2个月，增加治疗成本。

分类判定依据

严重程度分级依据

根据患者伤害程度判定，如某三甲医院将给药错误致永久性器官损伤定为一级不良事件。

发生环节定位依据

按事件发生场景划分，如手术室器械清点失误属手术环节，输液外渗属护理操作环节。

责任主体界定依据

依据操作规范判定，如护士未执行双人核对导致输血错误，判定为个人责任事件。

应急处置流程

事件发现与初步评估

识别不良事件信号

护士巡视时发现患者自行拔除静脉输液针，穿刺部位红肿，立即查看外露针长度并按压止血。

启动初步评估流程

某三甲医院规定，发现给药错误后，需立即核对医嘱、患者过敏史及药物剂量，记录事件时间线。