心脏介入知情同意书模板.docx

心脏介入知情同意书模板

一、患者及相关基础信息

姓名：性别：年龄：住院号：床号：民族：

联系电话：家庭住址：紧急联系人：与患者关系：

药物过敏史：□无□有：具体既往病史：目前用药情况：

临床诊断：

拟实施诊疗操作（可多选）：□冠状动脉造影术□经皮冠状动脉介入治疗（PCI）□冠状动脉旋磨术□心律失常心内电生理检查□心律失常射频消融术□永久心脏起搏器植入术□植入型心律转复除颤器（ICD）植入术□心脏再同步化治疗（CRT/CRT-D）□先天性心脏病介入封堵术（房缺/室缺/动脉导管未闭/卵圆孔未闭）□主动脉夹层/主动脉瘤腔内修复术（TEVAR）□其他：

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