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2025年医疗行业病案室病案员病历书写工作手册

第1章病历书写规范与质量管理

1.1国家基本病历书写规范解读

根据《病历书写基本规范》（2015年版）及2024年最新修订要求，病历是记录患者诊疗全过程的法律文件，其核心在于真实、准确、及时、完整、规范。规范中明确规定，门诊病历需由接诊医师或经治医师在门诊病历本上完成，住院病历则需由住院医师或经治医师在病程记录本或电子病历系统中书写，严禁代写。

病历书写必须遵循“三级查房制度”原则，即住院医师书写初诊病历，主治医师查房后补充修改，副主任医师及以上医师签名确认，形成完整的诊疗轨迹。在电子病历系统中，系统自动时间戳和操作日志，医师必须对电子病历的每一个修改操作进行签名确认，确保修改可追溯、责任可界定。文书格式必须严格对应患者身份标识（姓名、身份证号、住院号），严禁出现错别字、漏项或逻辑矛盾，所有关键数据需与患者身份证信息实时核对。

必须明确区分“病程记录”、“护理记录”、“会诊记录”等不同类型的文书，每种文书的书写目的、时间频率和修改规则均有严格界定，不可混淆。

1.2病历书写核心要素与结构

病历首页必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄）、诊断、入院日期、护理等级、手术名称及术前诊断等关键要素，缺一不可。病史部分需按“现病史”、“既往史”、“个人史”、“婚育史”、“家族史”、“社会史”等标准模块逐项