工伤认定个人委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的工伤认定部门：

我，[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，现居住于[委托人住址]，因本人[受伤原因]，于[受伤时间]在[工作单位名称]工作期间发生工伤事故，现向贵部门申请工伤认定。鉴于本人工作繁忙，无法亲自前往办理相关手续，现特委托[受托人姓名]，身份证号码：[受托人身份证号码]，现居住于[受托人住址]，作为我的全权代理人，代表我办理工伤认定相关事宜。

一、委托事项

1.代表我向贵部门提交工伤认定申请及相关材料；

2.代表我接受贵部门的调查取证；

3.代表我参加工伤认定听证会；

4.代表我与其他当事人进行沟通协商；

5.代表我办理与工伤认定相关的其他事宜。

二、委托权限

1.受托人有权以我的名义向贵部门提交工伤认定申请及相关材料；

2.受托人有权代表我接受贵部门的调查取证；

3.受托人有权代表我参加工伤认定听证会；

4.受托人有权代表我与其他当事人进行沟通协商；

5.受托人有权在我授权范围内处理与工伤认定相关的其他事宜。

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，至[委托期限结束日期]止。在此期限内，受托人有权按照本委托书的规定行使代理权。

四、责任承担

1.在本委托书有效期内，因受托人故意或重大过失导致我权益受损的，我保留追究其法律责任的权利；

2.在本委托书有效期内，因不可抗力或其他非受托人原因导致我权益受损的，受托人无需承担责任