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重症监护医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范各级各类医疗机构重症监护病房的医疗文书书写行为，统一文书格式与内容标准，保障医疗文书的真实性、准确性、完整性与规范性，维护医患双方合法权益，提高重症监护医疗质量与安全，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《重症医学科建设与管理指南（2020年版）》《电子病历基本规范（试行）》等法律法规、规章及行业标准制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构设置的综合重症监护病房、专科重症监护病房、急诊重症监护病房、术后麻醉恢复监护病房等所有开展重症监护诊疗服务的科室，以及在上述科室从事医疗工作的医师、规培医师、实习医师等人员。

1.4基本原则

真实准确原则：所有医疗文书记录必须基于患者的实际病情、监测数据、检查结果及实施的医疗措施，严禁虚构、篡改、隐瞒数据或主观臆断，确保记录内容与实际诊疗过程完全一致。

及时完整原则：各类文书必须在规定时限内完成书写，不得拖延、遗漏；内容需涵盖患者病情变化、医疗决策、治疗措施、监护参数、疗效评估等所有关键诊疗信息，做到要素齐全、逻辑连贯。

规范严谨原则：使用统一的医学术语、计量单位、书写格式，纸质文书字迹清晰、易于辨认，电子文书格式统一、无乱码；记录内容表述精准，避免模糊性语言或歧义性表述。