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医疗质量简报

引言

医疗质量是医疗机构生存与发展的核心，直接关系到患者的生命健康与就医感受。本期简报旨在梳理当前医疗质量领域的关键议题，分析潜在风险，并探讨持续改进的有效路径，为各科室及相关人员提供参考，共同推动我院医疗质量与安全水平的稳步提升。

一、患者安全：筑牢医疗质量的基石

患者安全是医疗质量的底线，任何时候都不能松懈。近期，通过对不良事件上报系统数据的回顾性分析及日常巡查，我们发现以下几个方面仍需重点关注：

1.不良事件主动上报与根本原因分析（RCA）：尽管不良事件上报数量呈平稳态势，但主动上报的意识仍有提升空间，尤其是对于一些未造成严重后果的“潜在风险事件”或“侥幸事件”。部分科室在进行RCA时，未能深入挖掘系统层面的根本原因，而是过多归因于个人失误，导致改进措施流于表面，难以从根本上防范类似事件的再次发生。

*改进方向：持续强化非惩罚性上报文化的建设，鼓励一线人员“无责备”报告。加强对RCA方法学的培训与督导，确保分析过程科学、客观，真正找到问题症结，制定并落实有效的系统性改进措施。

2.高风险药品与耗材管理：药品调剂差错、耗材使用不规范等问题偶有发生，特别是在紧急抢救、夜班等薄弱时段。对高警示药品的标识、储存、调配和使用环节的核查仍需加强。

*改进方向：严格执行“双人核对”制度，推广使用条码扫描等信息化手段辅助核对。定期对高风险药品和耗材