多关节病的护理个案.docVIP

类风湿关节炎合并多关节受累患者的个案护理

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“多关节肿痛伴晨僵3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节对称性肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，累及双腕、双肘、双肩、双膝及双踝关节，晨僵时间延长至2小时以上，伴乏力、低热，遂来我院就诊。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双手掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛，呈梭形改变；双腕关节活动受限，压痛明显；双肘关节屈曲畸形，活动范围减小；双肩、双膝及双踝关节均有不同程度的肿胀、压痛及活动受限。实验室检查：类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，红细胞沉降率（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）25mg/L。X线检查显示双手、双腕关节骨质疏松，关节间隙狭窄，部分关节面骨质破坏。诊断为类风湿关节炎（活动期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者关节疼痛程度，患者评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛），主要表现为多关节持续性胀痛，夜间及晨起时加重。

关节功能评估：采用关节功能分级标准评估，患者为Ⅲ级，即生活部分自理，需他人协助。

营养状况评估：患者食欲减退，近1个月体重下降3kg，BMI为18.5kg/m2，提示存在轻度营养