终止医保委托书范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（全名）

身份证号码：

联系方式：

住址：

受托人：（全名）

身份证号码：

联系方式：

住址：

医保机构：

机构名称：

机构地址：

鉴于以下事实：

1.委托人于____年____月____日与受托人签订了《医保委托协议书》（以下简称“协议”），协议编号为______，委托受托人代为办理医疗保险相关事宜。

2.协议签订后，受托人已按照协议约定，代为办理了委托人医疗保险的缴费、报销等相关事宜。

3.由于委托人个人原因或政策调整等原因，委托人决定终止与受托人的医保委托关系。

4.经双方友好协商，一致同意终止上述协议，并就终止事宜达成如下协议：

一、终止协议内容

1.自本委托书签署之日起，委托人不再委托受托人代为办理医疗保险相关事宜。

2.受托人应立即停止一切与委托人医疗保险相关的委托事务，并将已办理的相关手续资料进行整理，于____年____月____日前移交给委托人。

3.双方应就协议终止前的医疗保险相关事宜进行清算，包括但不限于：

a.受托人代为缴纳的医疗保险费用；

b.委托人已享受的医疗保险待遇；

c.双方约定的其他相关费用。

二、协议终止后的责任

1.协议终止后，受托人应确保将委托人医疗保险相关资料完整、安全地移交给委托人。

2.委托人应按照国家相关政策规定，自行办理医疗保险相关事宜。

3.协议终止前，受托人代为办理的医