疾病证明委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医生：

我（委托人姓名），身份证号码：（身份证号码），因（具体原因，如工作繁忙、身体不适等），无法亲自前往贵医院进行（就诊、检查、取药等）事宜，现特此委托以下人员代为办理：

委托人姓名：（委托人姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

委托事项如下：

1.凭此委托书，受托人可代表我前往贵医院就诊、检查、取药等。

2.受托人需在办理相关事宜时，出示此委托书及受托人本人有效身份证件。

3.受托人需遵守医院相关规定，积极配合医院工作人员的工作。

4.受托人需在办理完毕后，及时将相关证明文件、药品等物品交还给我。

5.如因受托人原因导致办理事宜出现延误或错误，我保留追究其法律责任的权利。

为确保委托事宜顺利进行，特此声明如下：

1.我已充分了解并同意受托人代为办理上述事宜。

2.我对受托人的行为负有监督责任，如有违反医院规定或出现其他问题，我愿意承担相应责任。

3.受托人在办理事宜过程中，如因自身原因造成任何损失，我愿意承担相应责任。

4.此委托书自签署之日起生效，至（具体日期）止失效。

5.如委托事项在有效期内未能办理完毕，我同意此委托书继续有效，直至办理完毕为止。

特此委托，敬请医生予以协助。

委托人签名：

日期：

备注：

1.请受托人妥善保管此委托书，以免遗失。

2.如委托事项有变更，请及时通知我。

3.本委托书一式两份，委托