对患者评估并护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前开始出现咳嗽、咳痰症状，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，曾诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约100ml/日，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%。胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症。肺功能检查：FEV?/FVC为55%，FEV?占预计值的48%。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。本次发病前有受凉史。

（二）身体评估

呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出；气促明显，呼吸频率增快，口唇发绀；双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率增快，脉搏110次/分，血压正常高值。

全身状况：体温升高，精神差，食欲减退，睡眠不佳。

（三）心理社会评估

患者因长期患病，生活质量