2025年医疗行业护理部护理员日常护理记录书写手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护理员日常护理记录书写手册

第1章基础护理评估与记录规范

1.1患者基本信息采集与核对

在护理记录单的起始页，必须首先完成患者身份信息的标准化录入，包括患者姓名、性别、年龄、住院号（或床号）、诊断代码及入院日期，确保“三查八对”中的核对无误。采集信息时，需明确区分主诉、现病史及既往史，特别是过敏史和药物过敏情况，若患者有过敏史，必须在记录中特别标注并记录具体过敏原名称及过敏表现。

患者既往史部分需详细梳理高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的治疗方案、用药史及近期复查结果，对于正在使用的处方药、非处方药及中草药，需逐一列出药品名称、剂量、频次及起止时间。