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2025年医药行业护理部护士护理记录书写规范手册

第1章

护理记录书写的基本原则

护理记录是医疗法律文件，必须真实、准确、完整，严禁任何形式的涂改、伪造或事后补记，任何修改均需在原记录旁注明修改时间、内容及修改人签名，且修改后需由另一名护士复核确认。记录内容应客观反映患者从入院到出院的全过程，包括生命体征、用药反应、病情变化及护理干预措施，严禁使用推测性语言或主观评价，所有数据需基于客观观察和仪器监测结果。

书写需遵循“现时性”原则，即记录必须反映当时的实际状况，禁止使用“拟”、“计划”、“打算”等表示未来意图的词汇，所有护理操作必须即时记录，不得延迟至事后回忆。记录应包含完整的护