小儿带状疱疹病历模版.docx

小儿带状疱疹病历模版

一般项目：

姓名：性别：□男□女出生日期：年月日年龄：岁月体重：kg身高：cm出生地：民族：国籍：身份证件编号/出生医学证明编号：联系电话：监护人姓名：与患儿关系：监护人住址：监护人职业：就诊/入院日期：年月日时病史记录日期：年月日时病史陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：□可靠□基本可靠□欠

主诉：

单侧部位簇集性皮疹伴疼痛/瘙痒天，发热

现病史：

患儿于天前无明显诱因/存在诱因□（1.水痘患者接触史：发病前1~3周接触水痘/带状疱疹患者；2.上呼吸道感染史；3.外伤史；4.近期疫苗接种史：□水痘减毒活疫苗□其他疫苗；5.近期