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青少年心理状态评估协议

甲方（评估服务提供方）：[机构名称或咨询师姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[资质或证件号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话]

乙方（服务接受方监护人）：[监护人姓名]，与青少年关系：[关系]，身份证号：[身份证号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话]

（若青少年本人具备相应民事行为能力且同意参与评估，可增加条款：乙方（服务接受方青少年）：[青少年姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号：[身份证号码]，同意参与本次心理状态评估）

鉴于甲方具备开展青少年心理状态评估的专业资质和能力，乙方（监护人）同意为其子女/被监护人[青少年姓名]（以下简称“评估对象”）提供青少年心理状态评估服务，乙方及评估对象（若适用）自愿接受甲方提供的评估服务，为明确各方权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条评估目的与范围

1.1甲方为评估对象提供心理状态评估服务，旨在了解评估对象当前的心理健康状况、情绪状态、认知功能、行为模式、社交适应性及家庭环境因素等，为识别潜在心理问题、理解其面临的困境或为后续的心理咨询、干预或相关支持提供专业依据。

1.2评估范围包括但不限于通过访谈、心理测验（如问卷、量表等）、观察法等手段收集信息，评估内容涵盖情绪情感、认知思维、行为表现、人际交往、学校适应、家庭关系、应对方式等方