中医辨证论治门诊病历书写模板.docxVIP

中医辨证论治门诊病历书写模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚况：[已婚/未婚等]

就诊日期：[具体年月日]初诊/复诊：[初诊/复诊]

主诉：患者自述[主要症状及持续时间]，如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”。

现病史：详细记录患者当前疾病的发生、发展过程。起病情况与患病的时间，如“于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，未予重视及系统治疗。近1周因饮食不节，疼痛加重，呈胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物”。主要症状的特点，包括症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等，如“疼痛部位以剑突下为主，性质为胀痛，程度较前加重，持续发作，进食后疼痛加剧，得温稍减”。病情的发展与演变，记录症状的变化及诊疗经过，如“曾自行服用胃药（具体药物不详），症状无明显缓解”。伴随症状，如“伴有神疲乏力、纳差、大便溏薄，每日23次”。诊疗经过，包括在其他医院的检查、诊断及治疗情况，如“曾在当地医院行胃镜检查，提示‘慢性浅表性胃炎’，给予西药治疗（具体药物及剂量不详），效果不佳”。

既往史：记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，如“既往有高血压病史5年，规律服用降压药（具体药物及剂量），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史”。

个人史：生活习惯与饮食嗜好，如“平素喜食辛辣、