小儿单纯疱疹病历模版.docx

小儿单纯疱疹病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁月民族：

出生地：出生日期：年月日联系电话：

监护人：与患儿关系：监护人身份证号：

入院日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□监护人□患儿本人陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：发热天，□口腔疱疹/□口唇皮肤簇集水疱/□会阴部皮疹/□反复惊厥天，加重天

现病史：本次发病诱因：患儿发病前天□有受凉史/□有劳累、情绪波动史/□明确接触单纯疱疹患者（亲属/幼儿园同伴）/□母亲产时活动性生殖器疱疹（新生儿）/□有湿疹/特应性皮炎基础疾病，近期外用糖皮质激素病史。主要症状特点：患儿于入院前天无明显诱因出现发热