小儿冻疮病历模版.docx

小儿冻疮病历模版

一般项目

姓名：性别：年龄：岁月民族：

出生日期：年月日出生地：籍贯：

身份证号：监护人姓名：与患儿关系：

监护人联系方式：家庭住址：

就诊日期：年月日病史陈述者：监护人病史可靠程度：可靠

主诉

[例：双侧耳廓、双足红肿瘙痒1周，加重2天伴水疱破溃渗出]

现病史

患儿家长于天前发现患儿（暴露部位：如双侧耳廓远端、双手手指、双足足趾）出现紫红色水肿性改变，患儿频繁抓挠、蹭蹭局部皮肤，主诉瘙痒，遇热后瘙痒明显加重，无发热、咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻、腹痛，无全身皮疹，家长自行给予（外涂药物/处理），症状（无缓解/轻度缓解/加重）；天前患儿外出