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学生营养状况评估量表.docx

学生营养状况评估量表.docx

    学生营养状况评估量表

    一、基本信息采集模块

    1.个人基础信息：姓名性别□男□女出生日期实际年龄岁月就读年级民族测量日期

    2.营养影响背景信息：居住地□城市□乡镇□农村父亲文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上母亲文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上家庭月人均收入□3000元□3000-8000元□8000元既往病史□无□慢性消化系统疾病□内分泌代谢疾病□过敏性疾病□其他近3个月体重变化情况□增加≥2kg□稳定（波动1kg）□下降1-2kg□下降≥3kg

    采集说明：本模块用于识别营养失衡的高危因素，为后续制定

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