2025年医疗健康行业临床部医师病历书写手册.docxVIP

2025年医疗健康行业临床部医师病历书写手册

第1章病历基础规范与书写要求

1.1电子病历系统操作规范

医师登录电子病历系统前，必须先在“身份认证”模块输入本人姓名、身份证号及医院内部工号，系统自动校验通过后，方可进入主操作界面，严禁使用他人账号或临时密码登录，确保操作主体唯一性。进入病历首页后，系统默认显示“当前就诊时间”为系统自动同步的最新时间，医师需核对患者实际到院时间，若发现系统时间偏差超过15分钟，应立即“时间修正”按钮手动调整，并记录在案，防止因时间差导致后续诊疗逻辑混乱。

在“主诉”录入框中，医师需连续输入患者主诉症状，系统会自动计算首末时间并提示“病程时间