心胸憋闷疼痛的护理个案.docVIP

冠心病急性冠脉综合征合并心功能不全个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、胸痛2年，加重伴呼吸困难3天

既往史：高血压病史10年（最高血压165/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；否认药物过敏史。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛）；2.心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）；3.高血压3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

胸闷呈压榨样，位于胸骨中下段，向左肩放射，持续约5-10分钟，休息后可缓解；近3天发作频率增至每日3-4次，伴轻度呼吸困难。

体温36.5℃，心率88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg；双肺底可闻及少许湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

辅助检查

心肌酶：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-25U/L），提示心肌轻度损伤。

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心脏超声：左心室舒张末期内径58mm（参考值55mm），左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50%-70%），提示左心室扩大、收