开鲁手术后期的护理查房.docVIP

开颅手术术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：神经外科ICU病房

查房主持人：李护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士张护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-03

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），高血压病3级（极高危）

手术时间：2025年12月24日14:00-17:30

手术方式：右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）术前情况

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，入院时GCS评分12分（E4V3M5），左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，血压180/110mmHg，头颅CT示右侧基底节区脑出血。急诊行开颅手术治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后第3天，体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分13分（E4V4M5），呼之能应，可简单对答，定向力基本正常。

神经系统体征：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；右侧硬膜外引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/24h；留置导尿管通畅，尿液淡黄色，量约1500ml/24h。

实验室检