复工人员健康申报表.docVIP

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附件2:

复工人员健康申报表

姓名

性别

年龄

身份证号码

手机号码

出发地

省市县（区）乡镇（街道）村

出发时间

到达时间

交通出行方式

汽车□火车□

飞机□自驾□

车次、班次、

航班号、中转信息及座位号

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

是□

否□

过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例

是□

否□

是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触

是□

否□

过去14天是否与来自疫情重点地区（确诊病例超过500例的省

份）人员有密切接触

是□

否□

过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）

是□

否□

是否被留验站集中隔离观察

是□

否□

如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

年月日

说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。

2.法律责任：根据《刑法》