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农村小学生心理健康问卷调查

亲爱的同学：

你好！这是一份专门为了了解大家平时心里的想法和感受而设计的问卷。问卷里面没有标准答案，请你根据自己的真实情况和第一感觉来回答。你的回答对我们非常重要，会帮助我们更好地关心大家。所有答案都会严格保密，只有负责心理辅导的老师能看到，老师和家长不会因为你的回答而批评你，所以请你放心大胆地填写。如果题目没有特别说明，每题请只选择一个最符合你情况的答案。

第一部分：基本情况

1.你的性别是（）。

A.男

B.女

2.你现在是几年级的学生？（）

A.小学一年级

B.小学二年级

C.小学三年级

D.小学四年级

E.小学五年级

F.小学六年级

3.你是否是独生子女？（）

A.是

B.否

4.你平时主要和谁住在一起？（）（可多选）

A.爸爸妈妈

B.爷爷奶奶或外公外婆

C.哥哥姐姐

D.弟弟妹妹

E.一个人住

F.其他亲戚

5.你的父母目前在哪里工作？（）

A.都在家附近的本地工作

B.父亲在外地，母亲在本地

C.母亲在外地，父亲在本地

D.父母都在外地务工

E.父母离异，我跟随一方生活

F.其他情况

6.你觉得自己现在的身体健康状况怎么样？（）

A.非常好，很少生病

B.比较好，偶尔生病

C.一般，身体没什么大病但容易疲劳

D.比较差，经常生病

E.非常差，长期受病痛折磨

7.在家里，谁是你