颅内出血正确的护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，65岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压；无糖尿病、冠心病史，无烟酒嗜好。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg；意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

辅助检查：头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约30ml”；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

诊断：①高血压性脑出血（左侧基底节区）；②高血压病3级（很高危）。

治疗方案：予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（乌拉地尔静脉泵入，维持收缩压140-160mmHg）、营养神经（胞磷胆碱钠）、预防感染及应激性溃疡等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经功能：意识模糊，存在右侧肢体运动障碍及言语功能障碍，需依赖他人协助完成日常活动。

生命体征：血压偏高（170/100mmHg），心率、呼吸、体温基本稳定，但颅内压增高风险较高（脑出血后3-5天为脑水肿高峰期）。

并发症风险：长期