医疗行业医务科医师临床诊疗工作手册（执行版）.docx

医疗行业医务科医师临床诊疗工作手册（执行版）

第1章医疗质量管理与风险控制

1.1医疗安全核心制度执行与记录

严格执行《查对制度》，在发药、输血等关键节点，必须由两名医师共同核对患者姓名、床号、病历号及医嘱项目，核对无误后方可执行，任何一人可单独执行的操作视为违规，需立即暂停并上报。规范书写《医疗护理记录》，记录必须真实、准确、及时，字迹清晰，内容完整，严禁补记或涂改，记录中应包含患者神志、生命体征变化及处置经过，确保“四色笔”（红蓝黑绿）使用规范，体现诊疗连续性。

落实《三级查房制度》，主治医师、副主任医师、主任医师需按层级依次查房，重点观察病情变化，记录查房时间、地点及参与人