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胸闷病人护理记录

一、患者基本信息与入院情况

患者李明，男性，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴气促1周”于2025年12月1日入院。患者既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-8mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧）。神志清楚，精神稍差，端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV）；胸部CT示双肺轻度间质水肿，心影增大；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；心肌酶谱（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I）正常；BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml）。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压偏高，心率偏快，心功能不全导致活动耐力下降，轻微活动（如翻身、坐起）