给错药物不良事件原因分析及整改措施.docx

研究报告

PAGE

1-

给错药物不良事件原因分析及整改措施

一、事件概述

1.1事件发生时间及地点

(1)2023年4月15日，我国某三级甲等医院发生了一起严重的药物不良事件。该事件发生在医院门诊药房，当时正值上午高峰时段，药房内患者及家属络绎不绝。根据现场监控录像显示，事件发生时间为上午9点30分，此时药房内有5名药师正在忙碌地配药。

(2)患者李某，女，60岁，因头晕、乏力等症状就诊于神经内科。在就诊过程中，医生根据患者病情开具了“盐酸氟桂利嗪片”作为治疗药物。然而，在药房配药过程中，由于药师小王在核对处方时疏忽大意，将“盐酸氟桂利嗪片”误配为“盐酸氟桂利嗪胶囊”。该错误药物与原处方药物名称相似，但剂型不同，导致患者在使用过程中出现严重不良反应。

(3)事件发生后，医院立即启动应急预案，对患者进行紧急救治。经检查，患者李某出现恶心、呕吐、头晕等症状，经医生诊断，系药物剂型错误导致的不良反应。幸运的是，经过及时治疗，患者病情得到有效控制，未造成严重后果。然而，此次事件给患者及其家属带来了极大的心理负担，同时也对医院的声誉造成了负面影响。根据医院内部调查，药师小王在配药过程中存在注意力不集中、工作态度不端正等问题，是导致此次事件发生的主要原因。

1.2事件涉及患者基本信息

(1)患者李某，女，现年60岁，居住于本市区，已婚，退休职工。患者自述近期出现头