重症肺炎救治全套住院病历模板.docxVIP

重症肺炎救治全套住院病历模板

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：可靠

主诉

发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴呼吸困难[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有寒战，热型不规则。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出。[X]天前开始出现呼吸困难，活动后加重，休息后稍有缓解，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。自服“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收入院。

患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体次数]次/分

呼吸：[具体次数]次/分

血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，急性病容。全