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医疗行业护理部护士患者护理评估手册

第1章基础评估与入院评估

1.1患者基本信息与主诉采集

护士需首先核对患者身份证、医保卡及入院通知书，确认床号、姓名、年龄、性别、住院号及过敏史（如青霉素、头孢类抗生素等），并记录既往手术史、分娩史及重大疾病史；主诉采集应遵循4T原则，即针对主诉时间（Time）、持续时间（Treat）、特征（Trait）及性质（Type），要求患者用“三短一长”的句式清晰描述，例如：“（3天前）（持续10分钟）（剧烈）（左上腹）疼痛”；

主诉需区分躯体症状与心理社会因素，若患者伴有焦虑或失眠，应明确询问其情绪状态及触发事件，例如：“患者主诉夜间因心悸惊醒，伴有心慌不安，持续3小时”；主诉应包含疼痛的具体评分（如NRS0-10评分标准）及伴随症状，例如：“疼痛评分7分，伴恶心呕吐，无发热，无尿频尿急”；主诉需涵盖既往用药史及近期饮食情况，特别是有无药物过敏史或食物禁忌，例如：“既往对阿司匹林过敏，近期饮食清淡，无辛辣海鲜摄入”；

护理记录需将主诉与客观体征结合，例如：“主诉胸痛，查体见心率110次/分，血压120/80mmHg，口唇发绀”。

1.2既往史与过敏史筛查

既往史需系统询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性病史，并记录发病时间、用药名称及剂量，例如：“患者有5年高血压病史，目前正在服用氨氯