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医药行业护理部护士护理记录书写手册（执行版）

第1章基础护理记录规范

1.1书写时间与环境要求

书写时间必须严格遵循医嘱与护理计划，严禁补记或事后补写，确保护理记录的时间连续性。若遇抢救、急危重症或突发状况无法及时记录，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并详细注明原因、抢救经过及结果，同时需由护士长或授权人员审核签字，确保法律效力与真实性。书写环境需保持安静、整洁、光线充足且整洁，避免在嘈杂、昏暗或光线不足的环境下记录，防止因环境干扰导致字迹潦草、遗漏关键信息或造成记录失真，影响护理质量评价。

记录前需确保书写工具（如钢笔、正规圆珠笔）无破损、墨水未干，纸张无褶皱、污损或受潮