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医疗卫生行业康复科康复师康复治疗实施手册

第1章康复评估与诊断

1.1临床体格检查与病史采集

病史采集需遵循“现病史、既往史、家族史、社会史”四要素，重点询问患者近期症状变化、疼痛性质（如刺痛、胀痛）及诱发因素，记录每日疼痛评分（VAS量表）及伴随症状（如恶心、呕吐），以区分急性损伤与慢性退行性疾病。既往史排查需详细记录高血压、糖尿病等基础疾病的用药史及近期调整情况，特别关注抗凝药物（如华法林）的使用时长，评估其是否导致近期出血性卒中风险，并记录近期手术及外伤史。

家族史询问应聚焦遗传性代谢病（如血友病、遗传性脂代谢异常）及遗传性肿瘤家族史，识别有类似症状的直系亲属，为后续遗传性风险评估提供线索。社会史采集需涵盖居住条件、经济状况及家庭支持系统，评估患者是否具备居家康复的独立性，判断是否存在生活自理障碍（如进食、如厕、翻身）限制，从而制定居家康复资源需求。体格检查需系统测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），重点评估循环灌注（双上肢血压差）及呼吸功能（呼吸频率、节律、血氧饱和度），记录体位性低血压情况以预防跌倒。

体格检查需全面评估神经系统，包括肌力分级（0-5级）、肌张力（痉挛或弛缓）、反射（巴宾斯基征等）及病理征（如Babinski征阳性提示上运动神经元损伤），并记录关节活动度（ROM）及关节畸形情况。

1.2神经功能状态评估

上运动神经元损伤评