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医疗质量管理制度

一、组织层级与职责划分

建立院-科-组三级医疗质量管理组织体系，明确各级组织职责，保障医疗质量管理工作全覆盖：

1.院级医疗质量管理委员会：由医疗机构主要负责人担任主任，成员涵盖医务、护理、质控、医院感染管理、药事管理、医学影像、医学检验、后勤保障、信息管理、医保、行风等职能部门负责人，以及内、外、妇、儿等重点临床科室主任，总成员不少于11人。主要职责为：制定全院医疗质量发展规划、年度质控目标与管理制度；每季度召开1次全体会议，分析全院医疗质量运行情况，审议质量持续改进方案；每年开展1次全院医疗质量现状调研，解决医疗质量重大问题；对重大医疗不良事件进行责任认定与改进指导。委员会下设办公室于质控科，负责日常工作推进。

2.专职质控管理部门：按照国家《医疗质量管理办法》要求，每100张开放床位配备1名专职医疗质量管理人员，不足100张床位的医疗机构至少配备1名专职质控人员。主要职责为：落实医疗质量管理委员会部署的各项工作；开展日常医疗质量监测、抽查、分析与反馈；组织开展质量改进项目，跟踪整改落实情况；每月汇总全院医疗质量数据，形成质控月报报送院领导与各科室。

3.科室质控小组：所有临床、医技科室必须设立质控小组，由科主任担任组长，护士长、1-2名主治医师及以上职称人员担任专职质控员，覆盖科室所有诊疗环节。主要职责为：落实全院，开展科室日常质控工作；每周至少抽查1次在架