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医疗质量控制规范

1组织管理体系

1.1层级架构

建立院-科两级医疗质量控制管理体系，院级设立医疗质量控制管理委员会，主任由院长兼任，副主任由分管医疗副院长、医务部主任兼任，成员覆盖临床医技科室主任、护理部、医院感染管理科、药学部、设备科、信息科、财务科、门诊部负责人；院级医疗质量控制办公室（以下简称质控办）为常设专职管理部门，人员编制不低于全院卫技人员总数的0.5‰，三级综合医院专职质控人员不少于5人，二级综合医院不少于3人，所有专职质控人员每年必须完成不少于16学时的市级及以上质控专项培训，考核合格后方可任职。各临床医技科室必须成立科室质控小组，由科主任担任组长，配备1名专职或兼职质控员，质控员需每半年接受1次院内及以上质控培训，取得培训合格证明。

1.2职责要求

院级质控委员会每季度至少组织1次全院医疗质量全覆盖督查，每月召开1次核心医疗质量指标分析会，审议质控改进方案，部署质控工作；质控办负责制定全院医疗质量控制年度计划、质控标准、考核细则，组织开展日常质控督查，汇总分析质控数据，跟踪问题整改落实，定期向质控委员会汇报质控工作进展；科室质控小组严格落实院级质控要求，每周开展1次科室内部医疗质量自查，每月组织1次科室质控总结会，梳理存在问题，制定科室层面整改措施，按月向质控办上报质控数据与自查报告。

2核心医疗质量指标管控

所有临床医技科室必须落实国家医疗质量控制指标