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医疗质量评价量表

本依据国家卫健委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度》《三级综合医院评审标准（2022版）》《国家医疗质量安全改进目标（2022-2025）》制定，适用于二级及以上综合医院临床科室月度、年度医疗质量综合评价，也可用于专项医疗质量督查评估，采用百分制计分，共设置5个一级指标、16个二级指标、52个三级指标，各指标对应明确权重、评分标准、评价方式与数据来源，具体内容如下：

一、医疗基础质量保障（满分20分，权重占比20%）

医疗基础质量是医疗质量稳定运行的前提保障，下设3个二级指标、8个三级指标：

（一）核心制度与人员资质管理（满分8分）

1.医护人员独立执业资质合规率（满分3分）

评价标准：要求科室所有独立开展诊疗活动的医护人员资质合规率达100%，即执业医师完成注册、执业范围匹配，特殊操作（介入、手术、腔镜等）获得医院专项授权，护理人员完成执业注册，特殊护理操作获得对应资质。每发现1名人员资质不符合要求，扣2分，扣完本项分值为止。

评价方式：月度评价抽查不少于5人，年度评价抽查不少于15人，核查在岗人员资质档案。

数据来源：人事科执业资质档案、医务科专项操作授权记录、护理部专科护理资质档案。

2.十八项医疗质量安全核心制度知晓率（满分3分）

评价标准：要求科室所有医护人员核心制度知晓率达100%，随机抽查10名医护人员，知晓率每低于10个百分点扣1