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医疗质量专项整治自查问题台账

序号

问题类别

具体问题描述

问题发生科室

问题发生时间范围

涉及人次/例数

问题等级

问题根源分析

整改责任主体

整改时限

阶段性整改进展

整改验收标准

验收状态

备注

1

医疗核心制度落实

三级查房制度执行不到位：①副主任医师以上职称人员每周查房覆盖率仅为72%，低于95%的要求，其中心内科、神经内科副主任医师周查房分别为1.2次/周、1.4次/周，未达到≥2次/周的标准；②部分主治医师查房记录复制粘贴上级医师查房内容，抽查2024年1-6月120份归档病历，有18份存在该问题，占比15%，涉及呼吸内科、消化内科；③查房时未对危重患者诊疗方案进行针对性讨论，42份危重患者病历中有11份查房记录未体现方案调整依据，占比26.2%。

心内科、神经内科、呼吸内科、消化内科

2024年1月-2024年6月

涉及患者72人

一般问题

①科室绩效分配未将查房频次、质量纳入核心考核指标，医师积极性不足；②病历书写质控仅考核完整性，未对内容同质化进行核查；③低年资医师培训不到位，对三级查房核心要求掌握不扎实。

医务部、各相关临床科室主任

2024年9月30日

①已修订科室绩效考核细则，将副主任医师查房频次、查房质量占比提升至绩效的15%；②已完成3轮医师三级查房规范培训，覆盖217名临床医师，考核通过率98.6%；③7-8月副主任医师周查房覆盖率提升至91%，复制