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医疗质量考核评分标准表

一级考核项目：基础医疗质量总分值：25分

1.二级考核项目：病历书写质量分值：10分

考核内容：严格落实《病历书写基本规范》，门诊病历、住院运行病历、出院病历、知情同意书等书写规范、项目齐全、时限合规、内容真实准确。

评分标准及扣分细则：

（1）门诊病历：随机抽查10份门诊病历，病历首页缺患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、处理意见、医师签名等项目，每缺1项扣0.2分；主诉描述不精准、不能反映主要疾病特点，每份扣0.3分；无接诊医师签名每份扣1分；不合格病历每份扣1分，扣完本项分值为止。

（2）住院病历：①时限要求：入院记录超过24小时完成、首次病程记录超过8小时完成、主治医师首次查房记录超过48小时完成、术后首次病程记录超过8小时完成、出院/死亡记录超过24小时完成、手术记录超过24小时完成，每出现1份超时病历扣1分；②内容要求：主诉不规范（超过20字未提炼、不能体现核心症状）每处扣0.2分；现病史缺症状特点、诊疗经过、一般情况描述，每缺1项扣0.3分；既往史、个人史、婚育史、家族史缺项，每缺1项扣0.2分；体格检查漏重要生命体征、漏专科核心检查内容，每缺1项扣0.3分；辅助检查未对阳性、阴性结果进行分析，每缺1项扣0.3分；诊断未采用ICD-10统一编码命名，诊断不规范，每1处扣0.3分；缺鉴别诊断、无鉴别诊断依据与要点，每缺1项扣0.5分；诊疗