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心理健康辅导个案记录表模板

一、基本信息

*个案编号：（由机构统一编制，确保唯一性与保密性）

*来访者姓名：（使用化名，保护隐私；若需真实姓名，需明确告知并记录在案）

*性别：□男□女□其他（请注明）：_________

*出生日期：____年____月____日（或年龄段：如青少年、成年早期等，视情况而定）

*民族：_________

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他_________

*文化程度/职业/学生（年级）：_________

*联系电话：（首选联系方式，确保可及性，注明是否为本人电话）

*紧急联系人及电话：（需获得来访者同意，注明关系）

*居住地址：（可选，视辅导需要及保密协议而定，可记录大致区域）

*转介来源：□自我求助□学校老师□家长□医疗机构□社区□其他机构□其他_________

*辅导师姓名：_________

*辅导师资质：_________

*首次访谈日期：____年____月____日

*辅导方式：□面对面□电话□视频□其他_________

二、初始访谈与评估

（一）来访者主诉与主要问题

*来访者陈述的主要困扰、问题表现及持续时间：

（例如：情绪低落，兴趣减退近X月；或人际关系