颅顶插针后续护理个案.docVIP

颅顶插针术后护理个案报告

一、患者基本情况

患者张XX，男性，45岁，因“高处坠落致颅顶开放性损伤伴异物（钢筋）插入1小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：头部剧痛、出血伴意识模糊。

现病史：患者工作时不慎从3米高处坠落，被直径约1.5cm的钢筋从右侧颅顶插入，外露约20cm，现场未拔出异物，由急救车转运至我院。入院时GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

辅助检查：急诊头颅CT示右侧颅顶颅骨粉碎性骨折，钢筋穿透硬脑膜，脑组织受压，中线结构左移约0.5cm，未见明显颅内血肿。

治疗经过：入院后急诊行“颅顶异物取出+颅骨清创修补+硬脑膜修补术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识与神经系统：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），烦躁不安，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。

伤口情况：颅顶手术切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部皮肤稍红肿，压痛明显。

其他：术后留置右侧锁